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脑血管疾病所至的精神障碍2例
陈耀中 吴彩瑜
海南省农垦红光医院精神科
首次病程记录
姓名：冼光赞 住院号：171533 床号：104床 科室：精神科
入院时间： 2017 年 05 月 18 日 17:00时
病历书写时间： 2017 年 05 月 18日 17:30时
一、病例特点：
1、姓名：冼光赞 性别：男性 年龄：68岁 职业：无 婚否：未婚
2、主诉：精神异常2年，加重易激惹2周。
3、病情演变及诊疗经过：患者15年前患有高血压病，经常出现头痛，于2年前无明显诱因出现精神异常，主要表现为自言自语，胡言乱语，诉有人要害自己、乱打坏家里的家具，2周前加重容易激惹，饮食、睡眠尚可，无伤人、毁物等冲动行为，未曾住院治疗过，具体用药不详，因未规律药，现病情加重，遂入我院住院治疗，门诊拟“精神分裂症”，高血压病收入我科。
4、既往史、个人史、家族史：有高血压慢性病史15年。有过心脏手术史，否认重大外伤史、输血史，否认药物、食物过敏史。出生原籍，否认近期疫水、疫区生活接触史。无不良嗜好。否认家族中两系三代内重大遗传病史及有类似病史。
5、体格检查：T：36.5 ℃ R：28 次/分 P：105 次/分 BP：169/109 mmHg
五官端正胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，心脏听诊，心音有力，无弥散，心率 105 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
6、精神检查：神志清楚，情绪不稳定，接触、交谈被动，问话少答，患者发病以来存在幻听，被害妄想，行为紊乱，有自知力。
7、辅助检查：外院眼底检查A：V=1;2, ， CT 检查未发现脑肿瘤，脑萎缩。
二、拟诊断讨论：
诊断：脑血管疾病所至精神障碍。
诊断依据：患者于15年前患有高血压病，有脑动脉硬化病史，经常头痛，近2年出现精神异常，主要表现为自言自语，胡言乱语，诉有人要害自己、乱打坏家里的家具，2周前加重容易激惹，饮食、睡眠尚可，无伤人、毁物等冲动行为。精神检查：神志清楚，接触、交谈被动，患者发病以来存在患者存在被害妄想，言语性幻听，神经系统检查未见阳性体征。 BP:169/109mmHg,眼底检查A;V=1;2. 双下肢轻度水肿。外院CT检查未发现脑肿瘤，脑萎缩。以上症状符合ICD—10脑血管疾病所至精神障碍的诊断标准。
鉴别诊断：
患者发病以来意识清楚，头痛、无抽搐病史，有15年高血压病史，眼底神经系统检查阳性体征，可以排除精神分裂症。2、患者发病以来无情绪高涨，无情绪低落，排除心境障碍。3、患者发病以来无服用精神活性物质史，排除精神活性物质所致精神障碍。
三、治疗计划：1.完善相关检查；
2.予抗高血压，动脉硬化病因药物治疗；精神障碍给予小剂量利培酮治疗。
3.对症支持治疗。
病历分析讨论：脑血管疾病所至的精神障碍在精神科十分常见，一般是在脑血管病变的基础上，高血压，高血脂，动脉硬化等等，导致脑出血或者缺血，导致精神障碍，一般进展较缓慢，病程显波动阶梯 ，临床症状多样化，但最终发展为痴呆，同时伴有脑的局灶性损害体征，神经影像学有特殊异常发现，同时要排除其他病变。
万宁南林医院精神科
王运策/陈玲 王永余
对脑血管疾病所至的精神障碍2例病例讨论的回应
阅读病历后，提出以下意见：
1、脑血管疾病所“至”精神障碍 “至”字应致字，请以纠正。
2、言语性幻听的精神症状，是作者强加于患者，因为现病史中及精神检查之中没有言语性幻听的实据。
3、本例属脑器质性精神障碍但缺乏记忆力、智力方面检查。如病人不合作需再找机会进行。应以严慎的态度对待病例讨论。
4、患者高血压15年，66岁始发精神异常，有头痛，情绪不稳定，易激惹，乱话，被害妄想，行为紊乱，冲动等症状，自知力存在，眼底动静脉检查A：V=1:2。
因此基本上同意脑血管疾病所致精神障碍诊断。本例在脑血管疾病所致精神障碍中，高血压所致精神障碍基本可以排除，因为精神症状与高血压波动无关。
因为患者高血压病多年，脑动脉硬化存在且情绪不稳定，易激惹症状突出，自知力存在（局限性痴呆？）眼底动静脉比例A:V=1:2。故我们认为诊断更倾向于脑动脉硬化所致精神障碍
请质疑，指教！
此谢！
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